疫情突发登记表，疫情情况登记

束装就道 2025-01-28 资料中心 2 次浏览 0个评论

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    <title>疫情突发登记表</title>
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    <h1>疫情突发登记表</h1>
    <h2>一、基本信息填写</h2>
    <p>
        为了更好地了解疫情突发情况，以下信息需要您如实填写。请确保所有信息的准确性，以便我们能够及时有效地采取相应措施。
    </p>
    <h2>二、个人基本信息</h2>
    <p>
        <strong>1. 姓名：</strong>请填写您的真实姓名。
    </p>
    <p>
        <strong>2. 性别：</strong>请选择您的性别（男/女）。
    </p>
    <p>
        <strong>3. 年龄：</strong>请填写您的出生年份。
    </p>
    <p>
        <strong>4. 身份证号：</strong>请填写您的身份证号码。
    </p>
    <h2>三、居住信息</h2>
    <p>
        <strong>1. 现居住地址：</strong>请填写您当前的居住地址。
    </p>
    <p>
        <strong>2. 居住地所属地区：</strong>请选择您居住地的所属地区。
    </p>
    <h2>四、健康状况</h2>
    <p>
        <strong>1. 是否有发热、咳嗽等症状：</strong>是/否。
    </p>
    <p>
        <strong>2. 是否有与确诊病例密切接触史：</strong>是/否。
    </p>
    <p>
        <strong>3. 近期是否去过疫情高风险地区：</strong>是/否。
    </p>
    <p>
        <strong>4. 是否已接种新冠疫苗：</strong>是/否。
    </p>
    <h2>五、旅行史</h2>
    <p>
        <strong>1. 近14天内是否离开过居住地：</strong>是/否。
    </p>
    <p>
        <strong>2. 如果是，请填写您近14天内的旅行史，包括出发地、目的地、途径地等。</strong>
    </p>
    <h2>六、联系方式</h2>
    <p>
        <strong>1. 手机号码：</strong>请填写您的手机号码，以便我们与您联系。
    </p>
    <p>
        <strong>2. 电子邮箱：</strong>请填写您的电子邮箱地址，以便我们发送相关信息。
    </p>
    <h2>七、其他信息</h2>
    <p>
        <strong>1. 您是否愿意接受健康监测和隔离措施：</strong>是/否。
    </p>
    <p>
        <strong>2. 您是否有其他需要我们了解的情况或建议：</strong>请在此处填写。
    </p>
    <h2>八、声明</h2>
    <p>
        我承诺以上信息真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
    </p>
    <h2>九、提交说明</h2>
    <p>
        请仔细阅读以上内容，确保所有信息填写完整准确。完成填写后，请点击提交按钮，我们将尽快与您联系。
    </p>
</body>
</html>

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